Cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept

Definiție: Cardiomiopatie care afectează predominant miocardul ventricului drept (VD), dar posibil şi VS, frecvent la nivelul unui “triunghi al displaziei” compus din zona de influx, apex VD şi perete lateral apical VS, caracterizat histologic prin înlocuirea miocardului cu țesut adipos și fibroză.

Mutație genetică: Se manifestă în genele care codifică placofilina 2 (PKP2) și alte proteine desmozomale (desmoplakina, desmogelina 2, desmocolina 2) – proteine importante în adeziunea intercelulară, având ca efect desprinderea joncțiunilor intercelulare și moarte celulară [26,27].

Vârsta manifestării fenotipice: Începutul celei de a 3-a decade de viață.

Elementele de diagnostic se bazează pe criteriile Task Force 2010 [28].

Criterii majore
Criterii minore
     Akinezie, diskinezie regională sau anevrism VD ȋmpreună cu:
     Ecocardiografie:

  • Diametru tract de ejecție VD măsurat în ax lung parasternal ≥ 32mm sau în ax scurt parasternal ≥ 36mm, sau
  • Variația procentuală a ariilor (fractional area change- FAC) ≤33 %

     RM cardiac:

  • Volum telediastolic VD indexat la suprafață corporală ≥ 110ml/m2 – la bărbați și ≥ 100ml/m2 – la femei, sau
  • Fracția de ejecție (FE) VD ≤ 40%

Akinezie, diskinezie regională sau anevrism VD la angiografie VD

      Akinezie, diskinezie regională VD ȋmpreună cu:
     Ecocardiografie:

  • Diametru tract de ejecție VD măsurat în ax lung parasternal: 29-31mm, în ax scurt 32-35mm, sau
  • FAC 34-40%

     RM cardiac: 

  • FE VD 41-45%, sau
  • Volum telediastolic VD indexat la suprafață corporală 100-109ml/m2 – la bărbați și 90-99ml/m2 – la femei
     În cel puțin unul din fragmentele de biopsie endomiocardică: < 60% miocite reziduale și fibroză a miocardului peretelui liber VD ± țesut adipos      În cel puțin unul din fragmentele de biopsie endomiocardică 60-75% miocite reziduale și fibroză a miocardului peretelui liber VD ± țesut adipos
     Unde T negative în derivațiile precordiale drepte (V1-3) la pacienți de peste 14 ani, în absența blocului complet de ramură dreaptă (Figura 9)      Unde T negative în V1 și V2 sau una din V4/5/6 la pacienți de peste 14 ani, în absența blocului complet de ramură dreaptă. Unde T negative în V1-4 la pacienți de peste 14 ani, cu bloc complet de ramură dreaptă
     Undă epsilon în derivațiile precordiale drepte (V1-3)      Potențiale tardive la ECG cu semnale mediate.
Ultima fază de activare QRS (vârf undă S până la sfârșitul complexului QRS, inclusiv undă R’) ≥ 55ms, în V1/2/3 în absența blocului complet de ramură dreaptă
     Tahicardii ventriculare susținute sau nesusținute cu aspect de bloc de ramură stângă și ax QRS superior      Tahicardii ventriculare susținute sau nesusținute cu aspect de bloc de ramură stângă și ax QRS inferior
     ARVC diagnosticată la rudă de gradul I conform criteriilor necesare
Mutație genetică asociată ARVC		      Istoric ARVC la rudă de grad I, la care criteriile diagnostic nu pot fi evaluate
Moarte subită la o rudă de gradul I, cu suspiciune de ARVC
ARVC diagnosticată conform criteriilor necesare la o rudă de gradul II
Figura 9
Figura 9

Diagnostic

Diagnostic cert
Diagnostic borderline
Diagnostic posibil
  • 2 criterii majore
  • 1 criteriu major + 2 criterii minore
  • 4 criterii minore din categorii diferite
  • 1 criteriu major +1 criteriu minor
  • 3 criterii minore din categorii diferite
  • 1 criteriu major
  • 2 criterii minore din categorii diferite

Tratament: Nu există tratament specific al bolii. În evoluţie ȋnsă este necesară prevenţia morţii subite prin implantare de defibrilator cardiac pe baza stratificării riscului, şi respectiv tratamentul insuficienţei cardiace care poate merge până la transplant cardiac (necesar fie pentru insuficienţă cardiacă refractară, fie pentru aritmii ventriculare netratabile).

Referinţe selective

1. Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, Borggrefe M, Cecchi F, Charron P, et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014 Oct 14;35(39):2733-79

2. Rapezzi C, Arbustini E, Caforio AL, Charron P, Gimeno-Blanes J, Heliö T, et al. Diagnostic work-up in cardiomyopathies: bridging the gap between clinical phenotypes and final diagnosis. A position statement from the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2013 May;34(19):1448-58.

3. Bogaert J, Olivotto I. MR Imaging in Hypertrophic Cardiomyopathy: From Magnet to Bedside. Radiology. 2014 Nov;273(2):329-48.

4. Zarate YA, Hopkin RJ. Fabry’s disease. Lancet. 2008 Oct 18;372(9647):1427-35.

5. Deva DP, Hanneman K, Li Q, Ng MY, Wasim S, Morel C, et al. Cardiovascular magnetic resonance demonstration of the spectrum of morphological phenotypes and patterns of myocardial scarring in Anderson-Fabry disease. J Cardiovasc Magn Reson. 2016 Mar 31;18:14.

6. Pica S, Sado DM, Maestrini V, Fontana M, White SK, Treibel T, et al. Reproducibility of native myocardial T1 mapping in the assessment of Fabry disease and its role in early detection of cardiac involvement by cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson. 2014 Dec 5;16:99.

7. Gal A, Hughes DA, Winchester B. Toward a consensus in the laboratory diagnostics of Fabry disease – recommendations of a European expert group. J Inherit Metab Dis. 2011 Apr;34(2):509-14.

8. Rapezzi C, Quarta CC, Riva L, Longhi S, Gallelli I, Lorenzini M, et al. Transthyretin-related amyloidoses and the heart: a clinical overview. Nat Rev Cardiol. 2010 Jul;7(7):398-408.

9. Maurer MS, Elliott P, Comenzo R, Semigran M, Rapezzi C. Addressing Common Questions Encountered in the Diagnosis and Management of Cardiac Amyloidosis. Circulation. 2017 Apr 4;135(14):1357-1377.

10. Syed IS, Glockner JF, Feng D, Araoz PA, Martinez MW, Edwards WD, et al. Role of cardiac magnetic resonance imaging in the detection of cardiac amyloidosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2010 Feb;3(2):155-64.

11. Gillmore JD, Maurer MS, Falk RH, Merlini G, Damy T, Dispenzieri A, et al. Nonbiopsy Diagnosis of Cardiac Transthyretin Amyloidosis. Circulation. 2016;133:2404–12

12. Herlenius G, Wilczek HE, Larsson M, Ericzon BG & Familial Amyloidotic Polyneuropathy World Transplant Registry. Ten years of international experience with liver transplantation for familial amyloidotic polyneuropathy: results from the Familial Amyloidotic Polyneuropathy World Transplant Registry. Transplantation. 2004 Jan 15;77(1):64-71.

13. Adams D, Gonzalez-Duarte A, O’Riordan WD, Yang CC, Ueda M, Kristen AV, et al. Patisiran, an RNAi Therapeutic, for Hereditary Transthyretin Amyloidosis. N Engl J Med. 2018 Jul 5;379(1):11-21

14. Benson MD, Waddington-Cruz M, Berk JL, Polydefkis M, Dyck PJ, Wang AK, et al. Inotersen Treatment for Patients with Hereditary Transthyretin Amyloidosis. N Engl J Med. 2018 Jul 5;379(1):22-31.

15. Pinto YM, Elliott PM, Arbustini E, Adler Y, Anastasakis A, Böhm M, et al. Proposal for a revised definition of dilated cardiomyopathy, hypokinetic non-dilated cardiomyopathy, and its implications for clinical practice: a position statement of the ESC working group on myocardial and pericardial diseases. Eur Heart J. 2016 Jun 14;37(23):1850-8.

16. Hasselberg NE, Haland TF, Saberniak J, Brekke PH, Berge KE, Leren TP, et al. Lamin A/C cardiomyopathy: young onset, high penetrance, and frequent need for heart transplantation. Eur Heart J. 2018 Mar 7;39(10):853-860.

17. Taylor MR, Fain PR, Sinagra G, Robinson ML, Robertson AD, Carniel E, et al. Natural history of dilated cardiomyopathy due to lamin A/C gene mutations. Am Coll Cardiol. 2003 Mar 5;41(5):771-80.

18. Cohen N, Muntoni F. Multiple pathogenetic mechanisms in X linked dilated cardiomyopathy. Heart 2004;90:835–841

19. Gardner-Medwin D. Clinical features and classification of the muscular dystrophies. Br Med Bull. 1980;36(2):109.

20. Bradley WG, Jones MZ, Mussini JM, Fawcett PR. Becker-type muscular dystrophy. Muscle Nerve. 1978;1(2):111.

21. Muntoni F, Torelli S, Ferlini A. Dystrophin and mutations: one gene, several proteins, multiple phenotypes.Lancet Neurol. 2003 Dec;2(12):731-40

22. Finsterer J, Stöllberger C.Cardiac involvement in Becker muscular dystrophy. Can J Cardiol. 2008 Oct;24(10):786-92.

23. Groh WJ. Arrhythmias in the muscular dystrophies. Heart Rhythm 2012; 9: 1890-1895

24. Melacini P, Fanin M, Danieli GA, et al. Myocardial involvement is very frequent among patients affected with subclinical Becker’s muscular dystrophy. Circulation 1996; 94:3168.

25. Yoshida K, Ikeda S, Nakamura A, et al.Molecular analysis of the Duchenne muscular dystrophy gene in patients with Becker muscular dystrophy presenting with dilated cardiomyopathy. Muscle Nerve. 1993 Nov;16(11):1161-6.

26. Corrado D, Link MS, Calkins H. Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2017 Apr 13;376(15):1489-90.

27. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Charron P, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society Of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases Eur Heart J. 2008 Jan;29(2):270-6.

28. Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, Basso C, Bauce B, Bluemke DA, et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification of the Task Force Criteria. Eur Heart J 2010;31:806-814